Amigdalectomía y adenoidectomía

Dr. Vicente Carrillo A.

Las amigdalas y los adenoides cumplen un papel inmunológico activo y por lo tanto, la indicación quirúrgica de amigdalectomía debe establecerse sobre criterios estrictos.

Las indicaciones más frecuentes de amigdalectomía son las infecciones recurrentes y el aumento de volumen de las amígdalas (hipertrofia). Las indicaciones de adenoidectomía son la hipertrofia, la asociación con otitis media con efusión (otitis media secretora) y la sinusitis recurrente del niño.

Amigdalas y adenoides junto a otras estructuras como las amígdalas linguales, y el tejido linfoide peritubario y faríngeo forman una barrera defensiva, el anillo de Waldeyer.

Cuando hablamos de amigdalectomía por lo tanto nos referimos a las amígdalas palatinas. Los adenoides a su vez se denominan también amígdalas faríngeas. Aunque se les conoce como pólipos, los adenoides estrictamente no lo son.

Ambas intervenciones se encuentran entre las cirugías más frecuentes, especialmente en niños. Son operaciones bien toleradas, muy benéficas cuando están bien indicadas y no revisten riesgo aunque deben tomarse algunas precauciones.

La edad más frecuente tiene relación con las patologías asociadas, 4-5 años en el caso de amígdalas y 3-5 años en el caso de adenoides. No obstante es la patología la que determina la ocasión más apropiada para operar un niño. Ultimamente hemos visto aumentar las indicaciones de amigdalectomía en niños más pequeños por hipertrofia severa que se puede asociar a apnea obstructiva del sueño. Asimismo existe controversia respecto de estos casos ya que algunos recomiendan extirpar parcialmente las amígdalas o la reducción con Laser.

Ambas operaciones se asocian frecuentemente. Del mismo modo puede ser necesario colocar tubos en los oídos, cuando se asocia a patología del oído medio y trompa de Eustaquio. (ver tema Tubos Transtimpánicos)

Las intervenciones se realizan bajo anestesia general y requieren hospitalización de corta duración. Yo opero los niños temprano en la mañana, para luego quedar hospitalizados en una habitación individual con sus padres hasta el día siguiente.

Habitualmente los niños que se operan de amígdalas permanecen con vía venosa ("suero") hasta el día siguiente. En caso de adenoidectomía exclusiva, sí el niño está bien hidratado, no vomita, no sangra y sé alimenta bien, se retira la vía en la tarde. En otros medios el niño puede ser dado de alta en la tarde. Eso depende de otros factores que pueden ser discutidos.

Previo a la intervención deben realizarse algunos exámenes de sangre: hemograma, TTPK, protrombina, recuento de plaquetas y tiempo de sangría de Ivy ( no uso el de Duke que se hace en el lóbulo de la oreja, ni el tiempo de coagulación, cuyos resultados no son cien por cien confiables). En ocasiones se solicita el factor Von Willebrand. De esa forma se pueden pesquisar la mayoría de las alteraciones más frecuentes de la coagulación. Con ello se minimiza el riesgo de sangrado post-operatorio. No obstante se recomienda no utilizar aspirina ni antinflamatorios unos 15 días antes y después de la intervención, ya que pueden alterar la coagulación.

Asimismo, de rutina, el paciente es examinado por el anestesiólogo, no inmediatamente antes de la intervención sino que en una consulta varios días antes de ella. El llamado "riesgo quirúrgico" que tradicionalmente se hace con el pediatra o cardiólogo, lo he cambiado por el "pase anestésico".

El hecho que el mismo médico que va a dar la anestesia sea el que examine al paciente tiene varias ventajas: prevenir complicaciones mediante una historia y examen dirigido, disminuir la ansiedad que provoca en los padres la anestesia ya que pueden preguntar directamente al doctor las dudas que tengan y por último permite explicarle al niño lo que vendrá.

Lo importante es que la operación sea un acontecimiento no traumático. Por eso evitamos al máximo asustar a los niños con explicaciones inútiles y con actitudes agresivas. El niño no debe sentir temor. Se anestesia sin pincharlo (se hace después que esté sedado) y si se porta bien se le da un premio (se les da a todos).

Generalmente vemos que los niños lloran a la entrada del pabellón. Una vez adentro lo ocupamos en elegir su premio de una gran caja y darle confianza que está entre amigos. Las enfermeras usan ropa colorida y con "monitos" para ayudar un ambiente positivo.

Los padres siempre preguntan cuanto se demora la operación. En general no dura más de media hora, pero el ingreso del paciente, la inducción anestésica, la preparación y el despertar hacen que aumente el tiempo del niño en pabellón. Yo procuro avisarles apenas hemos terminado, de manera que se sientan tranquilos y confiados. De todas formas es importante tener en cuenta que en una intervención quirúrgica puede ocurrir imprevistos y puede tomar más tiempo.

La técnica quirúrgica no tiene mayor importancia pero quisiera comentar algunos puntos. Frecuentemente se pregunta si la intervención es con Laser. El Laser es un instrumento, como un bisturí, muy útil en algunos casos pero innecesario en otros. El Laser requiere ciertas precauciones y su uso tiene un costo adicional. La cirugía convencional sigue teniendo nuestra preferencia por su simpleza. (Si desea conocer más sobre la cirugía con Laser consulte el tema aparte).Yo opero según la técnica de disección bipolar (técnica del Dr. Andrea, modificada) que se caracteriza por la coagulación fina y disección delicada, que tiene una muy baja tasa de complicaciones hemorrágicas.

Después de la intervención el niño debe pasar una o dos horas en la sala de recuperación, para controlarlo más estrechamente. La anestesia que se utiliza es la llamada TIVA, una técnica endovenosa que permite un control estrechodel nivel anestésico y un despertar rápido sin las molestias que se tenían con los anestésicos inhalatorios. Los padres pueden permanecer en esta sala de recuperación con el niño. Es importante señalar que en el postoperatorio las reacciones varían de un niño a otro. Algunos son más inquietos que otros y ello no debe preocupar.

Al alta se dan algunas instrucciones como reposo relativo y no realizar ejercicios violentos. Se debe comer una dieta semi-pastosa. Los helados están permitidos, pero ello no tiene la importancia que se le daba antes, si bien es una costumbre que hace agradable el post-operatorio del niño. La dieta debe observarse por 10 días. En raras ocasiones se prescriben antibióticos y los analgésicos son generalmente innecesarios en los niños. El niño debe asearse los dientes como de costumbre, pero no hacer gárgaras. Un cierto mal olor bucal es normal, como también un aspecto grisáceo de los lechos amigdalianos.

Si el niño tiene fiebre alta (sobre 38,5 axilar), está muy decaído, vomita excesivamente o sangra debe llamarse al doctor inmediatamente. Aunque las complicaciones son raras, es importante resolver los problemas en forma precoz, en especial lo referente a la posibilidad de hemorragia. Las intervenciones actualmente no son hemorrágicas. El estómago se aspira con sonda al finalizar la intervención, de modo que un vómito oscuro o con sangre, debe ser comunicado al médico.